Presentar un reclamo de seguro de casa es estresante, y a veces el proceso parece inclinado a favor de la aseguradora. No debería ser así. California tiene reglas detalladas sobre la rapidez con la que las aseguradoras deben responder, lo que deben explicarle y lo que sucede después de un desastre declarado. Conocer esas reglas le ayuda a mantener su reclamo en movimiento y a reconocer cuándo es momento de pedir ayuda.
Este artículo resume las reglas principales. Es información general, no asesoría legal. El texto que rige está en el Código de Regulaciones de California y en el Código de Seguros, y el Departamento de Seguros de California (CDI, por sus siglas en inglés) es el regulador que las hace cumplir.
El reglamento: Regulaciones de Prácticas Justas de Liquidación de Reclamos
Las Fair Claims Settlement Practices Regulations de California (Código de Regulaciones de California, Título 10, §2695.1 y siguientes) se aplican a todas las aseguradoras que hacen negocios en el estado. El CDI las publica aquí: CDI – Fair Claims Settlement Practices Regulations. Estos son algunos de los plazos más importantes:
| Lo que la aseguradora debe hacer | Plazo (regla general) | Fuente |
|---|---|---|
| Acusar recibo de su aviso de reclamo, enviarle los formularios y comenzar la investigación | Dentro de 15 días calendario después de recibir el aviso | 10 CCR §2695.5(e) |
| Responder a sus comunicaciones por escrito que razonablemente esperan una respuesta | Dentro de 15 días calendario | 10 CCR §2695.5(b) |
| Aceptar o negar el reclamo, total o parcialmente | Dentro de 40 días calendario después de recibir la prueba del reclamo | 10 CCR §2695.7(b) |
| Si necesita más tiempo, explicar por escrito qué necesita y por qué | Cada 30 días hasta decidir | 10 CCR §2695.7(c)(1) |
| Pagar un reclamo aceptado | Dentro de 30 días calendario de la aceptación (en general) | 10 CCR §2695.7(h) |
Una negación debe hacerse por escrito y debe citar las disposiciones específicas de la póliza en las que se basa. Si la aseguradora niega todo o parte de un reclamo, la carta debe indicarle que puede pedir que el CDI revise el asunto, e incluir la dirección y el teléfono del departamento.
Paso a paso: cómo documentar bien un reclamo
- Reporte la pérdida de inmediato. La mayoría de las pólizas exigen aviso oportuno. Llame o presente el reclamo en línea y anote el número de reclamo, el nombre del ajustador y cada contacto.
- Evite daños adicionales. Las pólizas exigen tomar medidas razonables para proteger la propiedad, como cubrir un techo con lona o cerrar el agua. Guarde los recibos; los costos razonables de mitigación normalmente se reembolsan.
- Tome fotos y video de todo antes de limpiar, incluyendo números de serie y etiquetas.
- Solicite una copia certificada de su póliza. Según el Código de Seguros §2084, su aseguradora debe entregarle una copia completa de su póliza dentro de los 30 días posteriores a su solicitud. En reclamos de propiedad residencial, es común pedirla desde el principio.
- Prepare un inventario. Una lista por habitación con descripción, antigüedad y costo estimado de reemplazo. Nuestra plantilla gratuita de inventario del hogar está diseñada para esto.
- Lleve un diario del reclamo. Fecha, persona, lo que se dijo y lo que se prometió. Después de cada llamada, envíe un correo breve que la resuma.
- Obtenga sus propios presupuestos de reparación, sobre todo en pérdidas estructurales grandes.
Gastos de vivienda adicionales (ALE)
Si una pérdida cubierta deja su casa inhabitable, la cobertura de "pérdida de uso" o ALE (Additional Living Expenses) de su póliza paga el aumento en sus gastos de vida: vivienda temporal, millas adicionales, mayor costo de comida.
Los recursos del CDI sobre reclamos por desastres residenciales explican en lenguaje sencillo las reglas de California para reclamos por desastres.
Contenido de la casa después de una pérdida total
Tras las reformas relacionadas con incendios forestales, la ley de California exige que las aseguradoras ofrezcan pagos por adelantado sobre el contenido después de una pérdida total en un estado de emergencia declarado y, en algunos casos, que acepten un reclamo de contenido sin un inventario completamente detallado hasta cierto porcentaje del límite de contenido. Las reglas y los porcentajes han cambiado en sesiones legislativas recientes, así que pida a su aseguradora que ponga por escrito su oferta de adelanto sobre el contenido y revise la guía vigente del CDI sobre desastres.
Costo de reemplazo y el tiempo para reconstruir
Muchas pólizas pagan primero el valor real en efectivo (ACV) y el resto (la "retención" o holdback) después de que usted repara o reemplaza. Para pérdidas relacionadas con un estado de emergencia declarado, la ley de California le da al menos 36 meses para cobrar el costo total de reemplazo, con extensiones adicionales por causa justificada (Código de Seguros §2051.5). También es posible reconstruir en otro lugar y aun así cobrar el costo de reemplazo, sujeto a reglas sobre el valor del terreno.
Cuando no está de acuerdo con la aseguradora
- Pida la razón por escrito, con el lenguaje de la póliza citado.
- Tasación (appraisal). Las pólizas contra incendio de California incluyen una cláusula de tasación para disputas sobre el monto de la pérdida (no sobre la cobertura). Cada parte nombra a un tasador y un árbitro resuelve los desacuerdos. Lea el Código de Seguros §2071 y su póliza.
- Mediación. El CDI ofrece mediación para ciertos reclamos residenciales por desastre. Consulte la mediación del CDI.
- Ajustadores públicos. Pueden representarlo a cambio de un honorario. Deben tener licencia del CDI y sus contratos están regulados. Verifique la licencia en la búsqueda de licencias del CDI.
- Abogados. Manejan disputas de mala fe y de cobertura.
Cómo presentar una queja ante el CDI
Si cree que su aseguradora no está cumpliendo las reglas, puede presentar una Solicitud de Asistencia (Request for Assistance) ante la División de Servicios al Consumidor del CDI en línea en insurance.ca.gov o llamar a la línea para consumidores al 1-800-927-4357. El CDI revisa la queja y se comunica con la aseguradora. Tenga a la mano su número de reclamo, su número de póliza, una cronología breve y copias de las cartas importantes. El CDI ofrece asistencia en español.
Reclamos con el California FAIR Plan
Si está asegurado mediante el California FAIR Plan, se aplican las mismas reglas de prácticas justas. El FAIR Plan tiene una línea de reclamos y reportes en línea en cfpnet.com. Si además tiene una póliza de diferencia en condiciones (DIC), reporte la pérdida a ambas compañías, ya que algunos daños (como el agua usada por los bomberos o un robo después de una evacuación) pueden estar cubiertos por la póliza DIC. Más detalles en nuestra guía del California FAIR Plan.
Cómo le ayuda un corredor al momento del reclamo
Un corredor de seguros no ajusta reclamos, pero podemos ayudarle a entender su póliza y los plazos que aplican, y darle los contactos correctos. Si tiene un reclamo abierto y una carta que recibió le genera dudas, comuníquese con nosotros o llame al (877) 711-4545.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tiempo tiene una aseguradora para responder a un reclamo en California?
En general, las aseguradoras deben acusar recibo de un reclamo dentro de 15 días calendario y aceptarlo o negarlo dentro de 40 días calendario después de recibir la prueba del reclamo, según 10 CCR §2695.5 y §2695.7. Si necesitan más tiempo, deben explicar por qué por escrito cada 30 días.
¿Puedo obtener mi póliza completa de mi aseguradora?
Sí. El Código de Seguros de California §2084 exige que las aseguradoras le entreguen una copia completa de su póliza dentro de los 30 días posteriores a su solicitud.
¿Qué puedo hacer si niegan mi reclamo?
Pida la negación por escrito con las disposiciones de la póliza citadas, considere la tasación para disputas sobre el monto y presente una Solicitud de Asistencia ante el Departamento de Seguros de California al 1-800-927-4357.
¿Tengo que usar el contratista preferido de la aseguradora?
No. Las regulaciones de California prohíben que las aseguradoras le exijan usar un taller o contratista específico, aunque pueden recomendar uno.
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